Narcolepsy Tetrad

     1.Excessive daytime somnolence

        (Sleep attack) 睡眠発作
     2.Cataplexy 情動脱力発作
     3.Hypnagogic hallucinations 入眠時幻覚
     4.Sleep paralysis 睡眠麻痺

     Clinical Diagnosis for Narcolepsy
     (MSLT criteria)

     Mean sleep latency of 5minutes or less(≦5min)
   and two Sleep Onset REM Periods(SOREMPs)

Narcolepsyについて

・Onset is often in the second decade of life　発症年齢は10才代
・many are familial ; associated with human leukocyte antigen(HLA) DR2and HLA DQ1

・DQB1*1501(以前DR2と言われていたもの)・・・with Cataplexyの日本人のナルコレプシーでは95〜100％陽　性。

・DQB1*0602(以前DQ1と言われていたもの) is a more sensitive marker = 人種差を超えてより強く関連するが、健　常者の8〜15%で陽性であるので直ちにナルコレプシーとは言えない。また、ナルコレプシー患者さんの1-5％は陰性。

・EDS is usually the first symptom , followed months to years later by cataplexy, sleep paralysis and

  hypnagogic hallucinations(narcolepsy without cataplexy).

・日本に多い 1人/600人<-->欧米は 1人/2000人

・家族内発症はみられるが頻度は低い。

Narcolepsy Tetradについて
1. Excessive daytime somnolence (EDS) = abrupt and unexpected "sleep attack" 普通では考え

   られない状況でも突然眠ってしまう "睡眠発作"＝眠気を感じる前に眠ってしまう＝いつの間にか寝ている

   ・due to pathology of central nerverous system sleep-wake apparatus as seen in idiopathic hypersomnia,

     posttraumatic hypersomnia and recurrent hypersomnia

   ・brief naps lasting 10 to 20 min occur repeadly throughout the day短時間(10〜20分)の眠りの反復

   ・transiently relieved by a brief nap only to gradually increase again within two to three hrs.

     覚醒時爽快感があるが、2〜3時間で又眠る。

   ・OSASやPLMDは合併しててもよい。

    40% of narcolepsy-cataplexy cases have PLMS(Narcolepsy, Hypocretin/Dopamine abnormality and

    PLMS)

   ・REM睡眠から入る＝SOREMP

2. Hypnagogic hallucinations(入眠時幻覚wake to sleep=at sleep onset )＝寝入りばなの生々しい悪夢体験

  （注）Hypnopompic hallucination(on awakening=覚醒時幻覚)はTetradには入らない

3. REM（睡眠）関連症状（sleep paralysis/hypnagogic hallucination/cataplexy≒SOREMPｓ

　 ≒neurochemistry的にはコリン系のhyperactivity, ノルアドレナリン系のhypoactivityは異常REMの発現

   に関連する。

4. "cataplexy"is the most valuable symptom in diagnosing narcolepsy since normal individuals may

   occasionally experience sleep paralysis and/or hypnagogic hallucination.

　睡眠麻痺(いわゆる "金縛り" ) と入眠時幻覚は健常者でもしばしば体験する。

　・"cataplexy"：強い情動（喜びや笑い）が引き金となって突然起る両側性の筋緊張の喪失。"これ"あってこそ

　のナルコレプシー。頬の筋肉がゆるむ，顎が落ちる，頭が垂れ下がる，舌が回らなくなる，手に持っていたコッ

　プを落とす，膝ががくんとなる，　等程度は様々だが，持続は短く（数秒から数分以内）速やかに回復するのが　特徴。また，情動脱力発作中の意　識はclearである。

  ・cataplexyはspecificだが、present in only 70% of patients.

  ・respiratory muscles呼吸筋はnever affected。consciousnessも保たれる。

　・undetectable hypocretin(= orexin：Greek for "appetite"食欲増進作用) in CSF(cerebrospinal fluid)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓

　　　　　　　　　　hypocretin-secreting cellsはhypothalamusに存在する。

5. 夜間の熟睡障害・・・中途覚醒や夢と現実が混じり合った浅眠の持続.。

6. ナルコレプシーの２つの基本障害；

　　�@睡眠覚醒リズムの障害→睡眠の多相化＝単相性睡眠（睡眠パターンは，幼児期は多相性だが，成長と

　　　共に単相化する＝夜１回だけの睡眠で昼寝は必要ない）の分断化＝ウルトラディアンリズム(超日リズム）

     （＝２時間毎に眠くなる）が顕在化するため，日中の反復する居眠りや夜間の中途覚醒が生じる。

     ⇔１日を単位とする概日リズムは，ナルコレプシーでも保持される。

　　�Aレム睡眠の障害→・レム睡眠関連症状が意識水準と解離して（覚醒中や半覚醒中に）生じる。

　　　　・覚醒⇔レム睡眠に相方向に移行しやすい（正常ではノンレムの後に出現）＝レム睡眠発現様式の異常

Narcolepsyの治療

1. sleep attackに対しては、中枢刺激薬stimulantsのメチルフェニレートmethylphenidate(リタリン)や、

   pemoline(ベタナミン) → 60〜80% 有効　⇒２００７．６月からmodafinilモディオダールの使用OK。

　 ・モディオダールは，主にヒスタミン覚醒系に作用（一部はドーパミン系にも作用）するので，リタリン（主にドー

　　 パミン系に作用）よりも，幻覚，妄想，うつ病などの副作用が少ない。

　 ※モディオダールは一部,　リタリンは主としてドーパミン系に作用するので，＜精神病，精神病の素因のある人や

　　　うつ病の人には使用しない＞方が良い。

　 ・モディオダールは，突然中止してもreboundがない。

2. REM関連症状（sleep paralysis/hypnagogic hallucination/cataplexy）の治療：

   三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant(imipramineトフラニール、clomipramineアナフラニール＝monoamine

   reuptake inhibitorで治療する。second choice：三環系抗うつ薬の副作用強ければ，効果は落ちるがSSRI（パキシ

　 ル１０mg OR ルボックス２５mg眠前１回）も有効。

  ・三環系抗うつ薬の作用：

　�@特にノルアドレナリン↑が重要, serotonin↑, dopamine)＆抗コリン作用によるREM睡眠抑制作用。

　�A催眠・鎮静＝睡眠維持作用，睡眠深度維持作用

  ・ cataplexyの治療等のREM関連症状抑制目的の時は、三環系抗うつ薬は＜少量＞10〜25mgで十分。これ

　　を眠前１回投与（∵朝に内服すると眠気↑や脱力感↑）。

　　効果は，その日から発現する（⇔抗うつ効果は1〜2週かかる）。

　  漸増，漸減が使用の原則。トフラニールの場合，10mg→20→30mgまで。

　突然の中止はcataplexyの重積状態を招く恐れがあるので注意。また，突然の中止により，離脱症状として，コリ

　　ン性の反跳現象（胃腸障害，めまい，気分不良，悪寒，鼻カタル，筋肉痛etc）が出ることがある。

　・臨床的効果はトフラニール≒アナフラニール≒ノリトレン。

　  同じ三環系でもamitriptylineトリプタノールはREM睡眠抑制作用は強くない。

  ※コリン系はREM期に活動↑これをノルアドレナリンとセロトニンが抑制∴コリン系のhyperactivityやノルアド

   レナリン系のhypoactivity＝異常REMを発現　⇒∴異常REMを抑制するには抗コリン＆ノルアド↑

　・三環系抗うつ薬の副作用：

   anticholinergic（口渇，便秘、排尿困難、特に低血圧の人は起立性低血圧etc）＆cardiovascular side

   effects (e.g.,widened QRS, arrhythmias，特に心不全の人)。高齢者に出やすい＝高齢者は，SSRIの方が安全。

  ・MAO阻害薬との併用は禁忌。�EPSGではpseudospindle(14〜18Hz)が出る。<->通常の

   spindle(12〜14Hz)

  ※ドーパミンは覚醒維持に関与∴ドーパミンのhypoactivity＝眠気

MSLT (Multiple Sleep Latency Test複数回睡眠潜時検査)について

・always必ずovernight PSG の後に行う。＝to rule out：movement disorders行動異常/sleep apnea/

  insufficient sleep不眠/circadian rhythm disturbanceは、MSLTから除外＝いつも寝てない人は

  MSLTは必要ない。narcolepsyとmisdiagnoseしてしまう。

　”Out-of-phase Sleep”（昼夜逆転）の人の場合は、その人の習慣に合わせて、夜MSLTをしたがよい。

  Ask about ”sleep of previous night and weeks” ＆ use of drugs (sedatives/hypnotics/antihistamines

  /amphetamines/tricyclic antidepressants)

・after overnight PSG, the technician is to remove the following：

     leg EMG electrodes

     respiratory belts

     respiratory transducers

     oximeter probe

・Montage

 Two additional elecrodes （UE: Upper Eye & LE: Lower Eye） are applied above and below one of the

patient's eye and are referenced to an elecrode placed placed over the opposite mastoid（A1 or A2）.

So montage should entail the following：

     two EEG leads（a central and an occipital）

     two referential leads（A1 and A2）

     two to four EOG leads（ROC/A1, LOC/A2 and RUE/A1, RLE/A2）

     three EMG leads（mental and two submental）

     EKG leads

＜methods＞

・PSG終了後 90〜120min 経ってから（average REM latency）MSLTを開始する。= �@REM睡眠中には起こ

  さない（Nap #1でREM reboundを避ける為）。�Afinal REM sleep中にarousalが起きた場合は、arousalの後

　少なくとも３分後に"Light On"する。

・MSLTの部屋＝静かで、暗い部屋で、airconで温度を保ち、時計は置かない。

・average REM latency は90〜120min = 2hrs = MSLT での between naps

・between napsでは、�@食事はとって良い。�Aカフェインはダメ（∵sleep latencyおよびREM latencyを延す）。

                  �Bsugar, stimulantはjust a little=not too much ならOK。�CsmokingはOKだが、次のnapの

                  15分前（or 30分前）にはstop。�DexerciseもOKだが、次のnapの20分前にはstop。

　　　　　　　　　�Epatient is to be out of bed and awake

  ------------------------------------------------------------------------------------------------

・4〜５回の寝る機会napを与える。

 �@最初の４回のうち２回REM睡眠があればそれ以上する必要はない。

 �Aif no sleep, run the nap for 20 minutes (or 40 epochs)=During each scheduled nap, the patient is

    given 20 min after litht out to fall asleep. If sleep does not occur, then sleep latency is set at 20

    min by conventions.

 �Bif sleep, run the nap for 15 min (or 30 epochs) from the point of sleep onset=Once sleep is

    attained, the patient is given another 15 min to attain REM sleep.

 �Cif no REM sleep was attained, then REM latency is "None".

 �Dshortest nap: 15 min; longest nap: 35 min

　 たとえば、

 nap#1 9: 00   ・ if no sleepなら 9: 20 に検査終了（∵�A）。このときのsleep latencyは 20 min。

　　　　　　　　  ・もし9: 07 に眠ったとしたら、 9: 07 + 15 min＝9: 22 に終了（∵�B）。このときのsleep latencyは7 min。

 では次のnapの検査は？

 nap#2 11: 00 （∵参照） ・Light Outの時点で既に眠っていたら 11: 15 に検査終了（∵�B）。＝shortest nap is 15

　　　　　　　　　　　　　　　 min（�C）。このときのsleep latencyは0 min。

                              ・Light Outの時点で既にREM sleepに入っていたら、このときのsleep latencyは0 min。

　　　　　　　　　　　　　　　　＆このときのREM latencyは0 min。

 nap#3は 13: 00  ・13: 01 にfell asleepして、13: 03にwoke upしたとする。このときのsleep latencyは1 min。

　　　　　　　　　　　　　このときの検査終了時刻は13: 16（13: 01 + 15min）。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１回寝た時間から１５分が終了時刻 （∵�B）（sleep onsetの定義）

 nap#4は 15: 00  ・15: 20 にfell asleepに入ったとすると、このときの検査終了時刻は15: 35（15: 20 + 15min）

                                                                                                        ↓

                                                                                      35 min nap（＝20min + 15min）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　This is the longest nap！（�C）

 nap#5は 17: 00　・if 1 REM out of 4 naps, then do the fifth nap.

                      ・if no sleepなら 9: 20 に検査終了。The patient had difficulty falling asleep in nap#5 because

                            he was "nervous and ready to go home"or 終わったらすぐ新幹線に乗らなければ、

　　　　　　　　　　　　  ＝"Last test"effect

   ------------------------------------------------------------------------------------------------

・＜MSLTの目的＞�@ sleep latencyをみる（to diagnose EDS＝short sleep latency＝evidence of the

                           tendency to fall asleep during the day ）

                           normal variation in sleep latency over the day：

                                                   shortest at noon and early afternoon naps (naps 3 or 4)

                                                   longest in the late afternoon

 　                    �A SOREMPsの有無をみる（narcolepsyの診断）

・sleep latency(min) = L.O.(Light Out) から until(=before) the first sleep onset epoch まで（sleep onset

 （入眠 or 睡眠潜時）  epochは含まない）

                                 (SleepOnsetEpoch-LightOutEpoch)/2

                           （1epoch30secなら2epochが1min故、2で割る）。正常は３０分以内。

                             �@) patients with sleep-onset insomnia (difficulty in initiating sleep) typically have a

                                       long sleep latency (more than 30 minutes)

                                  �A) earlier-than-normal bedtime during the sleep study can increase the sleep latency.

・REM latency(min) = the first sleep onset epoch から until(=before) the first REM epochまで

  （レム睡眠潜時）       　　↓ 　　　　　 （the first REM epochは含まない）

                            　 ↓　　　　　　 (REM OnsetEpoch-SleepOnsetEpoch)/2　

　　　　　　　　　　　　　　　 ↓　　　　　　 normally 90(70)-120 minutes

                      たとえ途中にstage wakeが介在しても、あくまでthe first sleep epochから計算する。

たとえば、あるnapが下記のごとくであった場合のREM latencyは？　　W = stage wake    　　　　　　　　　　　　　　　　

epoch 160  161  162  163  164  165  166  167  168  169  170  171  172  173  174  175  176  177  178  179  180 

stage  LO   W     W    W    W     W     1     1     W    W     1     2      3     3     3     4      4     4     R     R          

                                                   ↑                                                                 ↑   

                                        the first sleep epoch                                     the first REM epoch

 REM latency=(Ep.178-Ep.166)/2=6 min

・sleep onset = "defined as the first epoch of sleep"

                    MSLTの場合は any stage の one epoch sleep でOK ( stageは問わない )

               v.s. PSGの場合は Stage1なら連続してconsecutive 3 epoch 必要（Stage2,3,4とstageREM

                    =REM sleepは1epochでOK）

・standard epoch length= R&Kの定義で 1 page 30cm (paper speed10mm/secなら30sec epoch

                               or 15mm/secなら20sec epoch)

・REM cycles are calculated from the end of one REM period to the beginning of the next

SOREMPs = Sleep-Onset REM Periods (a very short REM latency＝15 minutes or less)

                     ★neither specific for nor always present in narcolepsy

                     any REM episode occuring within the first 15 minutes of sleep ( sleep onset から

                     最初の15分以内（REM latency is 15 minutes or less）にNREMから入らずに直接REMに入る )

                     ・�@narcolepsyの他、�Anewborn infants ( "active sleep in newborns" )、

                       �Bdepression or schizophrenics、�Cdrug withdrawal �Ddeprivation of a given

                       sleep stageなどで見られる。

                                                                           ↓

                     REMを抑える薬REM suppressors（barbitulates/opiates/antidepressants/alcohol）は、

                     MSLT開始前の最低２週間は中止しておく。

・<medications affecting sleep architecture 薬物と睡眠構築障害>

                        ↓normal sleep

               Age 20 = stage1(5% of sleep), st2(45%), SWS(25%), REM(25%)

               Age 50-60 = stage1(↑), st2(↑), SWS(↓to 0), REM(25%)：SWS are age-dependent

          benzodiazepines：�@) suppress(=decrease) SWS

            (sleeping pills)  �A) no consistent effect on REM sleep ≧ mildly reduce(=decrease) REM sleep

                                �B) increase in spindle density and/or ★pseudo-spindles(=drug spindles)

                                     barbituratesにおいても�B)の所見がみられる。　

                                            ★15Hz(14-18 Hz)〔=slightly higher than typical spindles(12-14Hz characteristic

                                                of stage 2 sleep)〕

                                                                       ↓results in

                                                          increased scored stage 2 sleep

                                            ★high density spindle activity in all stages of sleep (awake, NREM, REM sleep)

                                               .= may appear immediately at sleep onset and may persist into REM sleep

                                                                                    ↓                                   ↓

                                ∴confusing when differentiating sleep stages     "Atypical REM Sleep"と言う

                 To determine the transition from stage 1 to stage 2 relies on other information

                 (such as decrease in slow-rolling eye movements, or the presence of K-complexes)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　★ubiqutous sleep spindles(spindlesが至る所にある場合＝数が極端に多い)は、

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 drug spindlesを疑う。⇔ 通常のspindlesはoccur in short bursts

SWS = slow wave sleep   * = Some studies show decreased REM sleep

・Virtually all antidepressants decrease REM sleep--except for nefazodone, bupropion, and possibly mirtazapine 　and trazodone--.

 ・Abrupt withdrawal of medications decreasing a given sleep stage or prior deprivation of a given

  sleep stage can cause a rebound of that sleep stage when natural sleep is resumed.

  So prior sleep deprivation can cause a rebound of SWS and REM sleep.

◆withdrawal of REM suppressorsで "REM sleep without motor inhibition"＝ RBDのPSG所見！＝

    secondary RBD                                                  ↓

                                                                                          ↓

                                                 ＝ "REM sleep without muscle atonia"

                                                 ＝ "RWA (REM sleep without atonia)" とも言う。

                                                           a increased level of motor activity during REM sleep

　　　　　　　　                                        ▲ certain compounds of TCAs, MAOIs and SSRIの投与ででも起る。

                    　　　　　　　　　　　　　　　　＝secondary RBD

♪when taking SSRI antidepressants, both slow and rapid eye movements may be prominent during stage2, 3, and 4

   NREM sleep.

slow (rolling) eye movements (SEM)：�@characteristic of eyesclosed drowsy walefullness(α activity are noted) and

                                                     stage 1(α activity in less than 50% of the epochになるとsleep=stage 1と判定)。

                                         �Amay follow an arousal and after a shift to a lighter stage of sleep。

                                                 �Busually abscent during stage 2, 3, and 4 NREM sleep.

                                                    However slow wave activity usually noted in the eye movements channels。

rapid eye movements (REM)：�@stage wake(eys open and eye blink) (chin EMG amplitude is not reduced)

                                         �Astage REM

・＜common factors altering REM latency レム睡眠潜時＞

 * any cause of REM sleep deprivation (e.g., OSA) may be associated with a short REM latency.                      

  †＜うつ病depressionと睡眠障害＞

    �@「レム睡眠のパターン」はdepressionではREM sleepの長さdurationは、だんだん短くなる＝ "reverse pattern"

    ⇔正常ではだんだん長くなる。�Amajer causes of "early morning awakening（早朝覚醒）"are depression & ASPS

   (Advanced sleep-phase syndrome)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓

                                                                       "予定時刻の２時間以上前に目覚める"

   うつ病のPSG所見（P136 表４より引用、一部改変 一般医のための睡眠臨床ガイドブック　医学書院）

＜idiopathic hypersomnnia（IHS）特発性過眠症＞

・Mean sleep latency5〜10min or/and one SOREM = "idiopathic hypersomnnia"

   EDS despite adequate sleep

   long (>8 hours) nocturnal sleep

　 long daytime naps・・・一旦眠り込むと目覚めるまで１時間以上と長時間を要する。

                                ⇔ narcolepsyは10〜20minの短時間

   Unlike narcolepsy, naps are not refleshing 覚醒時爽快感を欠く

（P28 表２より一部引用、第二回睡眠医療・生涯教育セミナー・テキスト　日本睡眠学会編）

・"first night effect"= an example of the "adjustment sleep disorder"

                                                                                  ↓

　　　                                                 ＝ "transient psychophysiologic insomnia"

                                                             (usually less than 6 months)

                                                                    ↓

                                            defined as insomnia related to an acute stress, conflict, or environmental change.

                                            Rather than a true disorder, it is a normal reaction  to one of life's many stresses.

                               睡眠環境が変わるため、many normal peopleは

                               �@初回検査の時はREMに入りにくい=increased REM latency

　　　　　　　　　　　　     �A初回検査の時はsleepに入りにくい=increased sleep latency

　　　　　　　　　　　　　   逆に、psychophysiologic insomniaの人は、新しい環境での方

　　　　　　　　　　　　　   がよく眠れる。